www.bgremonti.com
Легионелозата е остра бактериална инфекция с аерогенен механизъм на предаване
(чрез вдишване на воден аерозол) и повсеместно разпространение.
Протича в две основни форми, които се различават по своята клинико-епидемиологична характеристика:
Легионерска болест, с тежко протичаща пневмония и 10-20% леталитет и
Понтиак треска - остро самоограничаващо се грипоподобно заболяване, без пневмония.
Етиология и екология
Легионелозата се причинява от бактерии, представители на род Legionella от новосъздаденото сем. Legionellaceae.
От 1977 г. до 2002 г. са идентифицирани общо 41 вида с 63 серогрупи, от които поне 22 вида причиняват заболявания при хора,
като в 85-90 % от случаите етиологичен агент е Legionella pneumophila serogroup 1.
Легионелите са грам-отрицателни неспорообразуващи полиморфни бактерии с размери 0.3-0.9 mm на 1.5-5.0 mm.
Всички представители растат бавно (3-10 дни) и са много взискателни при култивиране.
Изискват специални микроаерофилни условия и специфична хранителна среда (BCYE) с добавка на набор от растежни фактори,
от които критичен е L-цистеина.
Отличават се от другите грам-отрицателни патогени по големия относителен дял (81-94%) на мастни киселини с разклонени вериги.
Легионелите са широко разпространени във външната среда -
водата и тинята на природни водоизточници като реки, езера и други водоеми,
където се размножават при температура 20-45 градуса С,
в асоциация с някои протозои (над 1000 легионели в една амеба).
При температура под 20 градуса С размножаването им спира, но остават жизнеспособни.
Притежават висока адаптационна способност и лесно колонизират в изкуствени водни системи.
Наличието на седимент, тиня, котлен камък и други материи, заедно с биофилма във водоснабдителните системи,
осигурява благоприятни условия за развитието на легионелите.
В сравнение с колиформените бактерии унищожаването им във води изисква
по-висока концентрация и по-продължителна експозиция на дезинфектанта
и/или температура над 60 градуса С.
Клиника
Легионелозите протичат в две твърде различни клинични форми - Понтиак треска и пневмония (Легионерска болест).
За различното клинично протичане от значение са големината на инфектиращата доза,
начинът на предаване на инфекцията и защитните фактори на заразения организъм.
Понтиак треска
Понтиак треската е остро самоограничаващо се грипоподобно заболяване, протичащо без пневмония.
Инкубационният период е от 24 до 48 часа, инфекциозният индекс на лицата, подложени на експозиция, е > 90%.
Началото е остро, с общо неразположение, миалгия, треска, студени тръпки и главоболие.
При някои пациенти се открива непродуктивна кашлица, главозамайване, гадене.
Рентгеновото изследване на белия дроб не дава отклонения от нормата.
Продължителността на заболяването е в рамките на седмица и завършва с пълно възстановяване.
Легионерска болест
Пневмонията е основната клинична проява на Легионерската болест.
Заболяването включва широк спектър от клинични прояви, вариращи от лека кашлица, придружена със субфебрилитет,
до загуба на съзнание, обширни белодробни инфилтрати и мултисистемна органна недостатъчност.
Инкубационният период е от 2 до 10 дни.
Началото е постепенно, като се характеризира с неспецифични токсикоинфекциозни симптоми -
фебрилитет, общо неразположение, миалгия, безапетитие и главоболие, чиито интензитет нараства до 3-я ден.
Температурата се задържа във високи стойности, придружена с втрисане.
В ранния стадий кашлицата е леко проявена и непродуктивна.
В отделни случаи пациентите могат да отделят храчки, примесени със слуз и кръв, но обилно хемоптое не се открива.
Диспнеята е ранен симптом. Често се установяват болки в областта на гърдите,
които могат да бъдат с плеврален произход или да не са свързани с ангажиране на плеврата.
При част от пациентите гръдната болка в съчетание с хемоптое погрешно се диагностицира като белодробен тромбемболизъм.
При обективното изследване болните са интоксикирани.
Водещи са патологичните прояви от страна на дихателната система - цианоза, тахипнея, инспираторна диспнея.
От страна на останалите органи и системи най-чести са проявите от стомашно-чревния тракт.
Диария се наблюдава в 25 до 50% от случаите.
Изпражненията са воднисти, без патологични примеси, по изключение могат да съдържат примеси от кръв.
Гадене, повръщане и коремни болки се откриват при 10 до 20% от случаите.
В 25% се установява хепатомегалия с повишени стойности на аминотрансферазите и серумния билирубин.
Промените в сърдечно-съдова система се изразяват в подчертана склонност към брадикардия и хипотензия.
Тежките форми се придружават от енцефалопатия, проявена с адинамия, намалена концентрационна способност,
депресия или емоционална лабилност, степенни нарушения на съзнанието.
Много рядко се появяват гърчове и парализи на черепно-мозъчните нерви.
За имуносупресираните пациенти са характерни извънбелодробни форми като целулит, синузит, периректални абсцеси,
перикардит, пиелонефрит, перитонит, панкреатит и ендокардит.
Още от третия ден на заболяването се наблюдават съществени изменения в рентгенографската находка -
данни за пневмоничен процес, чиято интензивност варира според общото състояние на организма.
При пациенти с имуносупресивна терапия на фона на развиващата се пневмония често се откриват каверни и абсцеси.
Инфилтративните изменения прогресират, въпреки приложената антибактериална терапия.
Тежестта на рентгеновата находка не винаги съответства на тежестта на клиничното протичане
и в част от случаите не е надежден критерий за прогнозата на заболяването.
Рентгеновите изменения персистират от 1 до 4 месеца след клиничното подобряване на болния.
Клинико-лабораторните изследвания показват левкоцитоза с неутрофилия, олевяване и токсични гранулации. СУЕ е силно ускорена.
Налице са метаболитна и респираторна ацидоза, хипоксия и хипоксемия.
Хипонатриемия се открива значително по-често при болни с Легионерска болест, отколкото при такива с пневмония с друга етиология.
Диагноза
Диагнозата на Легионерската болест е комплексна.
От значение са клиничната картина, епидемиологичното наблюдение и най-вече резултатите от микробиологичното изследване.
С Решение на Европейската комисия № 2002/253/ЕС от 19.03.2002 г. са приети следните критерии за диагноза:
Вероятен случай: с клинични данни за Легионерска болест и микробиологични резултати за вероятен случай
или със сходна клинична картина и наличие на епидемиологична връзка.
Потвърден случай: с клинични данни за Легионерска болест и потвърден микробиологично.
Диференциална диагноза.
Понтиак треската трябва да бъде разграничена от останалите остри респираторни заболявания -
грип, парагрип, аденовирусни, коксаки вирусни инфекции и др.
Диференциалната диагноза на Легионерската болест изисква разграничаването от останалите бактериални пневмонии.
Характерно за тях е развитието им като следствие от остри респираторни заболявания, което обуславя острото им начало.
При Легионерската болест началото е постепенно, локализацията на болестните промени в белите дробове е базална,
чести са проявите от страна на другите органи и системи. Хипонатриемията е подчертана.
Микоплазмената пневмония започва с проявите на ОКГДП, боледуват предимно млади хора,
често е под формата на малки взривове в семейства или колективи.
В диференциалната кръвна картина преобладават мононуклеарните клетки.
Пневмониите, причинени от Chlamidia pneumoniae се откриват предимно при пациенти в напреднала възраст.
Началните прояви са тези на фарингит или ларингит. Еволюира побавно, кашлицата се явява в края на първата седмица.
Тя е суха, непродуктивна и протрахирана. Рентгенографски се намира алвеоларен или алвеоларно-интерстициален инфилтрат.
Засягането на плеврата е по изключение. Изходът е благоприятен, но еволюцията е подчертано бавна.
Прогнозата на заболяването при леките случаи е добра.
При тежките форми и пациенти, при които не е провеждано адекватно лечение, леталитетът е 15-20%.
При имуносупресирани болни той достига до 50%.
Епидемиология
Легионелозата не се предава от човек на човек.
Резервоар на инфекцията най-често са климатичните инсталации, където легионелите се развиват и размножават,
паразитирайки в свободно живеещите амеби и цилиати.
Не е доказан класически източник на зараза - човек или животно.
Механизмът на предаване е аерогенен, заразяването става при вдишване на воден аерозол, съдържащ легионели.
Съвременните климатични системи и съоръжения създават благоприятни условия както за размножаване на легионелите в тях,
така и за превръщане на кондензираната вода в инфекциозен аерозол.
Рискът от развитие на легионелна инфекция нараства при намаляване на разстоянието от източника на аерозоли,
при удължаване на експозицията, увеличаване на бактериалната концентрация в аерозола и вирулентността на щама.
Най-типичния пример за това са автомобилните климатични инсталации.
Основно значение за разпространението на инфекцията имат съоръженията,
генериращи водни аерозоли в големите обществени сгради (административни сгради, хотели, болници, почивни станции и санаториуми),
водоснабдителни системи за топла и студена вода (душови уредби, кранове, тръби, резервоари и т.н.),
системи за подгряване на вода при недостатъчни температури - термопомпи "вода-вода" и "въздух-вода", соларни инсталации,
всички климатични инсталации с кондензоотделяне, централни климатични системи с водни кули на оборотна вода,
оборудване за респираторна терапия,
декоративни фонтани, водопади, басейни и съоръжения за овлажняване на въздуха в парковете, промишлени водни кули с оборотна вода.
При образуване и разпръскване на контаминиран с легионели воден аерозол възникват условия за осъществяване
на механизма на предаване и поява на заболявания.
По материали от медицински списания и сайтове
